Anotações de Enfermagem

Roteiro para a 1ª anotação de Enfermagem do Plantão

1) Estado ou Nível de Consciência:

• Qual estado de consciência do paciente? Alerta? Letárgico? Obnubilado? Torporoso, Comatoso?
• Se o paciente estiver alerta, avaliar o estado mental (item 02), que é a qualidade deste estado.
• Se o paciente não estiver alerta, é claro, não tem como avaliar o estado mental, então segue para o item 3.

2) Estado Mental:

• Está orientado no tempo e espaço? Para avaliar a orientação é preciso perguntar ao paciente:
  • Avaliação da orientação no tempo: Que dia da semana estamos?
  • Avaliação da orientação no espaço: Onde você está?

3) Estado emocional/ expressão facial:

• Calmo? Apático? Alegre? Triste? Preocupado? Hostil? Agitado?
• Qual o comportamento que retrata o estado emocional do paciente? Por exemplo: Refere estar triste por estar longe dos filhos e choroso durante o diálogo.

4) Condição de Deambulação:

• Deambulante? Tipo de marcha? Deambula com dificuldade? Com auxílio da enfermagem? Locomove-se em cadeira de rodas? Com auxílio de muletas, bengala, andador?

5) Acamado?

• Em cama com grades elevadas? Qual decúbito? Encontra-se com restrição mecânica? Em que segmento corporal? Está com aparelho ortopédico? Especificar. Quais os métodos utilizados para evitar lesão por pressão? Colchão piramidal? Colchão pneumático? Placas de proteção?
• Na primeira anotação o registro é da posição em que você encontrou o paciente e no decorrer do plantão, a cada 2 horas, é preciso anotar em que decúbito foi colocado o paciente, além das medidas de proteção utilizadas, como coxins,  e os sinais e sintomas observados (alterações cutâneas, etc)

6) Repouso no leito?

• Relativo ou absoluto?

7) Sono e Repouso:

• Refere ter dormido bem a noite? Não? Por quê? Especificar.
  • Ex: Refere insônia devido a dor difusa em região abdominal, de intensidade 6 (ENV: 0-10)

8) Equipamentos/ Dispositivos/ Aparelhos/ Cateteres/ Sondas/ Uripen/ Drenos/ Curativos/ Venóclise:

• Todos os dispositivos que o paciente mantem e todas informações necessárias relacionadas à eles devem estar descritas. Exemplos:
  • Mantem cateter vesical de demora aberto, com débito de 400 ml, amarelo-escuro, turvo, com grumos.
  • Mantem cateter nasogástrico aberto, em narina direita, com débito de 120 ml, esverdeado

9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação.

• Integridade da pele: íntegra? lesão?
• Em caso de lesão – especificar: tipo, tamanho, localização e outras características, se houver. Neste caso utilizamos o termo “Apresenta”. Por exemplo:
  • Apresenta lesão escoriativa, de 4,0 x 5,2 cm, em região antero-medial da perna D, com exsudato seroso, em pequena quantidade (quando não for possível mensurar o volume em ml)
• Outros exemplos que devem ser observados: dispneia, hemorragia, edema, descamação, hematoma, incisão cirúrgica, cicatriz, febre, entre outros. Lembrando que qualquer alteração identificada, deve ser comunicado o enfermeiro, por exemplo, a dispneia.

• Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, livre de julgamentos

10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente.

• Dor? Especificar: tipo, localização, intensidade e outras característica, se houver.
• Outros exemplos: náuseas, mal estar, insônia, prurido

11) Condições dos Membros Superiores e Inferiores:

• Coloração, perfusão, temperatura do membro, pulso

12) Aceitação da dieta

• Especificar o que e quanto consumiu. Evite os termos, “baixa” aceitação, “boa” aceitação alimentar. Esse tipo de termo não nos fornece parâmetros confiáveis, o que é pouco para você, pode não ser para mim. De preferência, tente mensurar em número de colheres ou por exemplo, “aceitou 1/3 da dieta”.
• Recusou a dieta? qual o motivo?
• Está em jejum? Especificar no início da anotação o motivo, se é para cirurgia, tipo de cirurgia, se é para algum exame.

13) Eliminação Vesical

• Espontânea? Por sonda vesical de demora? por sonda vesical de alívio? uripen? cistostomia?
• Quantidade? Mensurar o volume em ml, sempre que mantiver sonda, estiver em controle de diurese ou balanço hídrico.
• Qual as características? Coloração (amarelo-claro, escuro, alaranjado)? Odor? (fétido? característico?)
• Presença de anormalidades? hematúria? piúria? disúria?

14) Eliminação Intestinal

• Presente? Ausente? Há quantos dias?
• Via de eliminação: em caso de ostomia, descrever qual – ileostomia, jejunostomia, colostomia.
• Episódios: Geralmente na primeira anotação registra o que o paciente referiu, mas nos respectivos horários, descreve-se após cada episódio
• Quantidade: pequena, média ou grande quantidade?
• Consistência: Pastosa? líquida? semi-pastosa? Aspecto: Qual frequência? Cor?
• Características: coloração, odor, consistência, quantidade;
• Queixas.

15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e os resultados das mesmas. Por exemplo:  

• 16/08/16 – 10h: Refere dor de intensidade 4, comunico enfermeira Raquel, que avalia e orienta administrar Dipirona 500 mg/ml, 40 gotas, por via oral, conforme prescrição médica (se necessário).

• 16/08/16 – 11h: Refere dor zero após administração da Dipirona. Oriento comunicar em caso de qualquer desconforto, via campainha. Mantenho campainha próxima ao paciente.

Lembre-se:

De uma forma didática, para que você tenha sempre em mente o que é preciso registrar, lembre-se de avaliar o paciente no sentido cefalopodálico (da cabeça aos pés) e da sequência de registro “Apresenta”, “Mantem” e “Refere”:

• Apresenta: tudo aquilo que foi possível observar no paciente (pele, cabeça, pescoço, tronco, membros superiores, inferiores, genitália). Por exemplo: Apresenta escoriação em região orbital D, com crosta, de aspecto limpo e seco, edema em 5º pododáctilo D.

• Mantem: todos os dispositivos que o paciente mantem. Por exemplo: Mantem cateter venoso central em subclávia E, ocluído com película transparente realizado no dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos.

• Refere: tudo que o paciente te relatou durante a coleta de dados. Por exemplo: Refere dor em região abdominal após as refeições, baixa aceitação alimentar devido a dor.

• É importante anotar as orientações realizadas ao paciente, as condutas adotadas e os resultados da mesma.

Exemplo de uma anotação de enfermagem de início de plantão:

18/08/2016 – 07h10 – Alerta, orientado em tempo e espaço, calmo, comunica-se verbalmente, em repouso relativo no leito, em posição de fowler, deambula com auxílio de bengala. Apresenta hematoma em região orbital D, escoriação em região escapular E, de aspecto limpo e seco, edema 2+/4+ em perna D. Mantem cateter nasoenteral em narina D, com dieta instalada 30 ml/hora, com fixação íntegra e limpa, cateter venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente do dia 15/08, com inserção sem sinais flogísticos. Refere boa aceitação alimentar, nega algia, eliminações, vesical amarelo-clara em grande quantidade e intestinal ausente há 1 dia. João Lucas Ferreira-COREN-SP-11111-TE.

Bom, a primeira visita ao paciente foi realizada, já me apresentei, aferi os sinais vitais, coletei os dados necessários para a minha primeira anotação de enfermagem. E agora, como continuar o registro? Cada um descobre a sua forma de se organizar durante o plantão, o importante é que as medicações sejam administradas no horário, o paciente consiga ser encaminhado para o exame, para a cirurgia, que o profissional consiga prestar uma assistência com excelência, segura e que realize os registros, com o horário correspondente, logo após a ação realizada, pois sem eles é o mesmo que não ter feito.

Por exemplo, administrei um medicamento e não registrei, como o próximo profissional vai saber se administrei ou não? Ele administra de novo para garantir? Ou ele não administra e o paciente fica sem? Você consegue perceber o quanto a segurança do paciente é afetada? E caso tenha algum problema judicial, quem ler, vai considerar que não foi feito, porque não está anotado.

Portanto, cuidado prestado é cuidado anotado!

O que anotar no decorrer do plantão?

Realizado a primeira anotação de enfermagem, conseguimos imaginar o estado geral do paciente, sem precisar olhar para ele. Para que eu consiga imaginar toda assistência prestada e como o paciente esteve durante o plantão, é preciso realizar o registro. Mas, o que devo anotar?

• Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já padronizados, de rotina e/ou específicos;
• Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros.
• Medicamentos administrados;
• Orientações fornecidas;
• Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro e a conduta adotada em cada situação;

Não sabe se a anotação está completa, clara, objetiva? Te convido a fazer o seguinte exercício sozinho ou troque com um colega: Faça uma anotação de enfermagem e depois, sem olhar para o paciente, leia a anotação e tente imaginar as condições do paciente.

Conseguiu imaginar o paciente sem olhar para ele? Parabéns, está no caminho certo!

Não conseguiu imaginar alguma característica ou ficou na dúvida sobre o estado do paciente? Talvez você precise aprimorar sua anotação.

Utilize o roteiro, refaça a coleta de dados, a anotação e leia novamente. Aos poucos o roteiro será memorizado e o registro será mais natural e completo.

Características gerais das anotações de enfermagem:

• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
• Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação obtida;
• Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;  
• Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se de um documento legal.
  • Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
  • Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um paciente no impresso de outro paciente, é preciso “passar” um traço na diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro correto na linha subsequente.

• Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da anotação e a identificação do profissional;
• Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

• O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica, significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que a ação prescrita não foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensável a colocação das iniciais do nome completo do profissional que realizou a ação. Lembrando que o ato de checar não dispensa a necessidade de anotar também. E após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a justificativa de não realização do cuidado.

Exemplo de “checar” e “bolar”:  

• Após cada horário de anotação de enfermagem, deve constar a identificação do profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituição. Para saber as informações necessárias na sua identificação ou no carimbo, clique aqui.
• No impresso de anotação de enfermagem devem constar o cabeçalho com preenchimento completo: dados do paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados.
• A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional;

O que não fazer?

• Não utilizar os verbos no gerúndio, como fazendo, comendo, andando, falando.
• Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontuário é dele, com certeza as informações são dele.
• Não anotar em impressos não padronizados para anotação.
• Fazer isso anula o documento, te deixa sem respaldo!
• 
  

Referências Bibliográficas:

• Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – COREN. Anotações de enfermagem. [on line]. São Paulo; [s.d.]. Disponível em: http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf [01 set 2016]
• Hospital São Paulo. Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina. Hospital Universitário da UNIFESP.  Protocolo: documentação da assistência de enfermagem – anotação de enfermagem.  [online].  São Paulo: Hospital São Paulo; 2013.  Disponível em: http://www.hospitalsaopaulo.org.br/sites/manuais/arquivos/2013/Protocol_Anotacao_de_Enfermagem.pdf [02 set 2016]

Fonte: SAKAMOTO, Raquel. 15 passos para realizar uma boa anotação de enfermagem. Disponível em: Acesso em : 08 de Agosto de 2018.